国家赔偿刑事赔偿复议口头申请笔录
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 | 口头申请笔录 |
时间： 年 月 日 地点：
记录人及单位：
赔偿请求人： 性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
定代理人： 电话：
托代理人： 电话：
赔偿义务机关：
地址：
法定代表人/主要负责人： 职务：
具体请求：
事实根据和理由：
以上记录经本人核对，与口述一致。
赔偿请求人
年 月 日