国家赔偿或刑事赔偿复议申请接收凭证
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 | 申请接收凭证 |
公赔/公赔复收字 号
年 月 日，本机关收到 递交的 申请材料。
附：
申请材料清单
1. ；
2. ；
3. ；
……
收件人：
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。