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选择保守治疗声明

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本人:
身份证号码:
住所:
联系人:
本人立此声明时意识清楚、具有正常的判断能力、辨识能力正常,且未受任何人影响。
本人目前患有请填充,若后续就医时需接受手术、住院等医疗手段时,本人确定选择保守治疗,不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施手术。
希望医生及直系亲属/监护人/继承人尊重本人意愿!
特此声明!
时间: 年 月 日
预嘱人(签名并按手印):