心理咨询知情同意书

为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：

1. 咨询说明

1.1 咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。下述情况除外：

1.1.1 来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。

1.1.2 来访者的问题涉及法律风险。

1.1.3 为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。

1.2 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，个人资料只用于心理咨询中的管理，不得透漏给其他任何单位和个人。

1.3 咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。

1.4 会谈时间一般为40分钟/次。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。

1.5 心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，心理咨询机构及咨询师不承担法律责任。

1.6 心理咨询机构及咨询师，对自杀观念、精神分裂、抑郁症等危险症状可能造成的风险和后果有对告知的义务，不承担法律或其他责任。如果来访者在此前有过自杀冲动或者其他严重伤害行为，并且是带着这样的困扰寻求帮助，心理咨询机构及咨询师会尽所能提供帮助，但不能保证在咨询期间迅速缓解不适心理反应，但不能保证彻底消除不适心理反应。

1.7 咨询师应向来访者作出如下声明，来访者继续接受服务即视为同意声明：

请您在有自杀冲动和其他严重伤害行为之前告知心理咨询师及心理咨询机构，我们一起探讨更有建设性的问题解决之道。如果您最终实施伤害行为，您将自行承担全部责任及一切后果。

2. 来访者的权利和义务

2.1 以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰不伪装。

2.2 来访者享有自愿权利：来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。

2.3 来访者享有自主权利：努力实现自我成长，不应要求由心理咨询机构及咨询师代替个人作出任何决定。

来访者（签名并按捺手印）：

监护人（签名并按捺手印）：

时间：年月日