病历复印、封存确认书
病历复印、封存确认书
患方：
系患者请选择（本人/直系亲属/委托代理人）。
身份证号：
联系地址：
联系电话：
医方：
联系地址：
联系电话：
医患双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗事故处理条例》，就复印、封存病历确认如下：
一、 病历情况：
患者姓名请填充，入院日期 年 月 日，出院日期 年 月 日，病案号请填充，系请选择（完整/不完整）病历，备注请填充。
二、 复印、封存基本情况：
1. 医患双方同时在场，封存的病历为请选择（原件/复印件），由医方保管。
2. 复印病历与封存病历内容相同。
3. 封存期限： 年自 年 月 日起（含当日）至 年 月 日（含当日）止。
三、 启封条件
病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患方在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医方可以自行启封。
四、 患方其他权利和义务
1. 患方有权利复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。
2. 患方仅可复印病历的客观部分。
3. 复印病历资料活动应有患方在场。
五、 医方其他权利和义务
1. 医方为患方复印病历资料的，可向患方收取工本费，收费标准为请填充。
2. 医方应在复印的病历资料上加盖公章。
3. 封存的病历资料由乙方负责妥善保管。
六、 争议解决
因本合同以及本合同项下订单/附件/补充协议等（如有）引起或有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，应向 所在地有管辖权的人民法院起诉。
七、 附则
此确认书一式三份，医方一份，患方一份，一份粘贴于所封存病历的外包装封面。
患者（签名）：
医方（盖章）：
医方工作人员（签名）：
复印封存日期：