手术同意书

病历号码：

病人，性别，年月日生，因患需实施手术，经贵院医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：

一、需实施手术的原因。

。

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

。

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

医院（诊所）

立同意书人（签字）：

身份证号码：

地址：

电话：

与病人的关系：

年月日

附注：

三、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其直系亲属签署。

四、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

五、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

六、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。