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部分裁决与先予执行申请书

部分裁决与先予执行申请书
申请人:姓名: ,性别: ,民族: 日出生,住址: 小区 号楼 单元
联系电话:
被申请人:单位名称: ,住所地:
法定代表人: ,职务: ,联系电话:
请求事项:
请求对下列申请请求先行裁决并裁决先予执行:
1. 请求被申请人支付申请人工资 元( 日至 日期间);
2. 请求被申请人支付申请人工伤医疗费 元( 日至 日期间);
3. 请求被申请人支付申请人解除劳动关系的经济补偿金 元( 日至 日期间);
4. 请求被申请人支付申请人违法解除劳动关系的赔偿金 元;
上述各项共计: 元。
事实和理由:
申请人于 年 月 日开始在被申请人处上班,职位为 ,月薪为 元。
被申请人未正常支付工资,共计 元( 年 月 日至 年 月 日期间)。
被申请人未支付申请人工伤医疗费,共计 元( 年 月 日至 年 月 日期间)。=
因 原因,被申请人与申请人于 年 月 日解除劳动关系,但被申请人未正常支付申请人经济补偿金,共计 元( 年 月 日至 年 月 日期间)。
被申请人于 年 月 日违法与申请人解除劳动关系,应向申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金,共计 元。
由于申请人家里已负债累累,身无分文,无法继续治病和正常生活。
依据《劳动争议调解仲裁法》第四十三条第二款:仲裁庭裁决劳动争议案件时,其中一部分事实已经清楚,可以就该部分先行裁决。《劳动争议调解仲裁法》第四十四条:仲裁庭对追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金的案件,根据当事人的申请,可以裁决先予执行,移送人民法院执行。
特此申请对上述申请请求先行裁决并裁决先予执行。
根据以上事实与法律,特此申请,望裁如所请。
此致
劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名或盖章):
年 月 日