查阅、复制病历资料要求书
查阅、复制病历资料要求书
申请人： ，性别 ，民族 ， 年 月 日出生，住址： 。
联系电话：
申请事项:
我于 年 月 日起至 年 月 日期间在贵院住院治疗，住院号 。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。
根据上述事实与法律，特提出申请，请求贵单位批准。
此致
人民医院
要求人（签名）：
年 月 日
现已收到“查阅、复制病历资料要求书”。
经办人（签名）：
年 月 日